1349_ORTHOS YOGA AVANZADO teoria y practica

ORTHOS

CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO

Fecha: _________________

Edad: _____________

Altura: ________________

Peso: _____________

Datos médicos: ¿Estás tomando en la actualidad algún tipo de medicamento?

SI NO En caso afirmativo especificar qué medicamento: _____________________________________________________________

¿Padeces en la actualidad o has padecido en el pasado?: • Problemas de corazón

SI

NO

• Hipertensión

SI

NO

• Alguna enfermedad crónica

SI

NO

• Algún problema con el ejercicio físico

SI

NO

• Recomendación médica de no realizar ejercicio físico

SI

NO

• Alguna operación durante el último año

SI

NO

• Embarazo en la actualidad o en los últimos 3 meses

SI

NO

• Problemas respiratorios o pulmonares

SI

NO

• Problemas musculares, articulares o dolor de espalda

SI

NO

• Diabetes u otras alteraciones hormonales

SI

NO

• Hipercolesterolemia

SI

NO

• Hernias u otras afecciones que puedan verse agravadas por el trabajo con pesas

SI

NO

• ¿Sabe tu médico que vas a iniciar este programa de ejercicio físico?

SI

NO

• ¿Fumas? ______________

En caso afirmativo, cigarrillos/día: __________________

• Clasifica tu nivel de estrés eligiendo una de las siguientes opciones. Me siento estresado:

Nunca,

Casi nunca

Ocasionalmente,

Frecuentemente,

Siempre.

Estas haciendo ejercicio: _______

En caso afirmativo, comentar tipo de ejercicio y dedicación semanal:

Comentarios de la visita y respuestas dudosas:

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